介護従事者向け「記録」研修会 ２

  介護記録の基礎知識

１）介護記録を書く上でのポイント
①誰が読んでもイメージがわくように、具体的に分かりやすく書きましょう。
②自分が見たことや聞いたことをそのまま記載しましょう。
③利用者からの訴えや家族からの要望、状態の変化を記載した際は、その後の処置や対応も記載しましょう。
④介護の流れをきちんと記載しましょう。
⑤誰が見ても分かりやすい文字と言葉で書くように心がけましょう。
⑥記載した人の名前を書くようにしましょう。
⑦書いた後は必ず、読み返すようにしましょう。
⑧エビデンスケア＝根拠に基づいた介護の視点を持ちましょう。

 

２）何を書けばよいのか？

①利用者の名前を必ず正しく記載する。
②日付と時間を明記する。
③場所を具体的に書く。
④利用者が行動の中で言った言葉や触れたものを入れる。
⑤利用者の「なぜ？」を入れる。
⑥利用者が行った行動への対応を記載する。
⑦記載者名を必ず入れる。
⑧その他の観察すべきポイント
　表情　コミュニケーション状況、排泄、睡眠、投薬との関係、自我形成状況、行動目的の明確さ、ＡＤＬ状況

※　どのケアにも必ずケアプランがあり、それに基づいてケアが行われています。これは、介護記録の視点として最も注意したい点です。
　　介護記録を書く時に最も大切なのはケアプランの目標を理解し、どのようなケアが求めらているか把握することです。